استمارة خاصة (أسرى قطاع غزة)
ملاحظة: يجب تحميل الوكالة وتوقيعها مسبقًا قبل تعبئة الطلب.التوقيع اسفل الصفحة من اليسار على الوكالة.
لتحميل الوكالة يرجى
الضغط هنا
.
اسم المعتقل:
رقم الهوية:
رقم الهوية موجود بالفعل، لا يمكن إدخال نفس الأسير أكثر من مرة.
تاريخ الميلاد:
يجب أن تتكون السنة من 4 أرقام فقط.
العنوان:
رقم الهاتف:
تاريخ الاعتقال:
يجب أن تتكون السنة من 4 أرقام فقط.
مكان وجود المعتقل:
طريقة الاعتقال:
الحالة الصحية:
جيد
مريض
الحالة الاجتماعية:
اعزب
متزوج
مطلق
ارمل
المهنة:
عدد الأبناء:
المؤهل العلمي:
ابتدائي
اعدادي
ثانوي
بكالوريوس
ماجستير
دكتوراة
اعتقالات سابقة:
لا
نعم
اسم الوكيل:
رقم هوية الوكيل:
صلة القرابة:
ام/اب
اخ/اخت
زوج/زوجة
ابن/ابنة
قريب
صديق
رقم الهاتف:
الانتهاكات خلال عملية الاعتقال:
صورة هوية الوكيل:
الأنواع المسموحة: صورة JPG/PNG/GIF/WEBP أو ملف PDF. الحد الأقصى 5MB.
صورة الوكالة بعد التوقيع:
يمكن رفع صورة أو PDF واضح للوكالة بعد التوقيع. الحد الأقصى 5MB.
إرسال
